Contraccezione d’emergenza: come funziona il levonorgestrel (LNG, Norlevo®)?
Il farmaco viene presentato come contraccettivo di emergenza da utilizzare entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto, evidentemente avvenuto in uno dei giorni fertili pre-ovulatori. L’efficacia del trattamento, tuttavia, sembra persistere fino a 96 ore senza riduzione significativa.
EFFETTI ANTI-OVULATORI
Si afferma che il LNG agisce posticipando o inibendo l’ovulazione, e che quindi previene il concepimento, senza poter in alcun modo interferire con l’annidamento di un embrione eventualmente concepito.
E’ quanto viene sostenuto dalla Federazione Internazionale dei Ginecologi e Ostetrici (FIGO) negli Statements ufficiali del 2008, del 2011 e del 2012: “How do Levonorgestrel-only emergency contraceptive pills (LNG ECPs) work to prevent pregnancy?”. E’ quanto viene ripetuto da molte Società scientifiche e dall’AIFA.
In realtà, negli studi citati a sostegno delle affermazioni degli Statements (la bibliografia), la maggioranza delle donne studiate ovula regolarmente dopo aver assunto il farmaco nei giorni della fase pre-ovulatoria avanzata, e cioè nei giorni più fertili del ciclo.
Si osserva un ritardo nella liberazione dell’uovo, nell’80% dei casi e non in tutti, soltanto se il farmaco viene assunto nel primo dei giorni fertili. Va detto, però, che se una donna assume il Norlevo nel primo giorno fertile a seguito di un rapporto sessuale avvenuto fino a tre giorni prima, lo assumerà inutilmente in quanto quel rapporto era avvenuto in periodo non ancora fertile.
Gli stessi studi, oltre a evidenziare l’ovulazione, dimostrano anche che viene impedita la formazione di un corpo luteo adeguato, il che rende insufficiente la produzione di quegli ormoni (progesterone in particolare) che preparano l’endometrio all’impianto dell’embrione. Il LNG, quindi, somministrato nel periodo fertile pre-ovulatorio, determina l’impossibilità per l’embrione di annidarsi..
La donna quindi ovula e può concepire quando Norlevo è assunto nei giorni peri-ovulatori, che oltre a essere i più fertili, sono anche quelli in cui si concentrano il maggior numero di rapporti sessuali e di concepimenti. Nonostante ciò, il farmaco è molto efficace e esso impedisce la comparsa del 70% delle gravidanze che sarebbero attese.
Altri studi (di coorte) confermano che è proprio la somministrazione del LNG nel periodo pre-ovulatorio a impedire che compaiano gravidanze clinicamente evidenti e proprio recentemente, si è evidenziato il fatto che oltre il 70% delle pazienti trattate con Norlevo nei giorni fertili preovulatori ovulano normalmente al momento previsto, senza però che poi compaia alcuna gravidanza.
Dal momento che l’ovulazione si verifica e può seguirne il concepimento, l’effetto contraccettivo sarà necessariamente post-concezionale e sarà dovuto alle modificazioni indotte nell’endometrio.
EFFETTI ENDOMETRIALI
Quando viene assunto nei giorni più fertili del ciclo il farmaco non previene l’ovulazione, che si verifica normalmente, e il concepimento può avvenire. Se la gravidanza non compare nonostante il concepimento possa avvenire, evidentemente il meccanismo è post-concezionale.
Gli esperti della FIGO nei loro Statements (le posizioni ufficiali) sostengono che il Levonorgestrel non impedisce l’annidamento. Per dimostrarlo si rifanno a due studi che utilizzano colture di tessuto endometriale prelevato da donne fertili con cicli normali, donne che non avevano ricevuto alcun trattamento ormonale.
In questi studi vengono usate colture in vitro di tessuto endometriale prelevato nella fase luteale del ciclo mestruale, esattamente cinque giorni dopo l’ovulazione, cioè nel periodo di massima idoneità dell’endometrio all’annidamento. In questo endometrio del tutto ospitale vengono impiantati embrioni. In presenza di solo Progesterone se ne impiantano 10 su 17 (il 57%), mentre in presenza di Levonorgestrel se ne impiantano meno: 6 su 14 (il 43%). La differenza viene ritenuta non significativa; in realtà per poter negare che la differenza sia statisticamente significativa, il numero di casi sarebbe dovuto essere almeno dieci volte superiore.
Tuttavia, anche volendo accettare che il Levonorgestrel, aggiunto in coltura, non interferisca con l’annidamento, va ribadito che in questi studi viene utilizzato endometrio normale ottenuto da pazienti che non avevano assunto alcun trattamento ormonale; non si utilizza endometrio prelevato da pazienti trattate con Levonorgestrel nei giorni fertili pre-ovulatori. La sola cosa che questi studi consentono di affermare è che il Levonorgestrel, somministrato cinque giorni dopo il concepimento, in piena e normale fase luteale, non impedisce un annidamento che sia già in corso; ma non sono certo questi i giorni in cui viene raccomandato il ricorso alla contraccezione d’emergenza.(30,31)
Se invece Norlevo viene assunto nei giorni fertili pre-ovulatori, l’ovulazione – come detto – si verifica regolarmente e la donna può concepire. Dopo l’ovulazione, però, all’interno dell’ovaio non si formerà un corpo luteo adeguato al suo compito: quello di produrre il progesterone, l’ormone pro-gestazione che deve preparare l’utero a ospitare l’embrione. A causa dell’assunzione del farmaco l’embrione non potrà annidarsi.
L’AIFA ha rimosso questa informazione dal foglietto illustrativo.
(per approfondimenti e bibliografia si veda l’articolo completo: “Come agisce il Levonorgestrel nel prevenire la gravidanza quando viene usato come contraccettivo d’emergenza?” nel sito)